Согласно части 1 статьи 21, части 1 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», раздела XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2019 г. рег. № 54643):
Работа с обращениями граждан и рассмотрение жалоб застрахованных лиц осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация осуществляет досудебную защиту прав застрахованного лица.
При обращении застрахованного лица (законного представителя застрахованного лица) с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация регистрирует письменное обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля и в сроки, установленные Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ “О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации”19.
Согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г. №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования в ред. от 13.12.2018 и Федеральным законом №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и письму ФФОМС от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564 О направлении методических рекомендаций (вместе с Методическими рекомендациями по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи):
Порядок взаимодействия участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера таков:
Обращения граждан поступают на телефонный номер контакт-центра ТФОМС или СМО;
При обращении гражданина в контакт-центр ТФОМС оператор 1 уровня регистрирует обращение в журнале обращений и самостоятельно отвечает на вопросы, носящие справочный характер. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы оператор 1 уровня производит переадресацию обращения застрахованного лица к оператору 2 уровня или страховому представителю 1 или 2 уровня;
Страховой представитель 1 уровня осуществляет работу непосредственно с обращениями граждан, поступившими на телефонный номер, отвечает на вопросы граждан, носящие справочно-консультационный характер, а также ведет учет устных обращений посредством информационного ресурса. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина к страховому представителю 2 уровня;
В случае если обращение гражданина поступило посредством информационного ресурса из ТФОМС, страховой представитель 1 уровня в установленном порядке осуществляет маршрутизацию к страховому представителю 2 или 3 уровней;
В случае если гражданин обращается в контакт-центр СМО или ТФОМС повторно по обращению, находящемуся в работе, страховой представитель или оператор 1 уровня осуществляет маршрутизацию соответственно к страховому представителю 2 или 3 уровней или оператору 2 уровня, ответственного за данное обращение, или другому ответственному сотруднику СМО, ТФОМС;
Администратор контакт-центра осуществляет контроль за работой с обращениями граждан, поступившими по телефонам в ТФОМС, а также напрямую в СМО через журнал обращений посредством информационного ресурса.