1. Ввод данных по госпитализации

Для ввода информации существует два варианта:

Выбрать папку «Стационар» - «Статистика в стационаре» - «Ввод данных по случаю стац.лечения».

В меню «Ввод данных» выбрать «Статистика в стационаре» - «Ввод данных по случаю стац.лечения».

После выбора данного пункта откроется окно для поиска пациента в базе поликлиники. Найти нужного пациента.

Вариант 1: По номеру амбулаторной карты: АК123
Далее нажать клавишу ENTER

Вариант 2: По номеру истории болезни: ИБ38 или 38
Далее нажать клавишу ENTER

Если пациент существует в базе данных, то паспортные данные пропишутся автоматически. При необходимости можно отредактировать данные в амбулаторной карте по кнопке «Исправить».

Если пациента нет в базе данных, тогда нажать на кнопку Новый и заполнить информацию по данному пациенту (подробнее в инструкции «Поиск и создание амбулаторной карты»).

После того, как пациент найден либо создан, для добавления нового случая кликнуть указателем мыши в пустое разлинованное поле «Обращения пациента» и нажать клавишу INSERT.

Примечание: Для отображения существующих случаев обращения поставить галочку «Отображать все случаи».

Откроется форма для выбора отделения первичной госпитализации. Необходимо из списка выбрать и установить необходимое отделение.

Откроется окно для ввода нового случая по госпитализации.

Заполнить все необходимые поля (незаполненные обязательные поля отмечены красным треугольником, а при сохранении подсветятся значком  ):

• Д.О – дата поступления в стационар;
• В.О – время поступления в стационар (по кнопке Enter на клавиатуре проставится текущее время);
• Д.В – дата выписки из стационара;
• В.В – время выписки из стационара (по кнопке Enter на клавиатуре проставится текущее время);
• Фактическое поступление заполнится данными из Д.О. При необходимости можно изменить;
• Время фактического поступления (по кнопке Enter на клавиатуре проставится текущее время);
• Дата госпитализации предустановится из фактического поступления;
• Отделение первичной госпитализации предустановится из предыдущей формы;
• Профиль койки предустановится автоматически, если в выбранном отделении один профиль, иначе выбрать из справочника необходимый;
• Номер истории болезни – присваивается автоматически, при необходимости его можно отредактировать, нажав кнопку и сохранив новое значение по кнопке «Ок».

После заполнения обязательных полей перейти на вкладку «Дополнительная информация» и щелкнуть левой клавишей мыши по кнопке «Направление», откроется пустая форма для ввода данных вручную.

Заполнить поля:

• Номер направления (обязательное поле для сдачи счетов).
• Кем направлен – выбрать значение из справочника.
• Дата направления.
• Каналы госпитализации – выбрать значение из справочника.
• Отделение – выбрать значение из справочника.
• Профиль койки – выбрать значение из справочника;
• Направительный диагноз – выбрать значение из справочника.

Сохранить внесенные данные по кнопке «Ок».

2. Ввод выписки отделения

Для ввода выписки по каждому отделению необходимо на форме «Данные по госпитализации» кликнуть указателем мыши в пустое разлинованное поле «Карты выбывшего из стационара 66/у» и нажать клавишу INSERT.

В результате появится окно ввода выписки из отделения.

Вносятся сведения, необходимые для оформления выписки. Поле «Вид оплаты» по умолчанию ОМС, при необходимости можно выбрать иное значение из выпадающего списка.

Обязательные к заполнению поля:

• Стат. дата поступления.
• Фактическая дата поступления.
• Стат.дата выписки.
• Фактическая дата выписки.
• Основное заболевание.
• Характер.

Если существует осложнение основного заболевания или сопутствующие заболевания, то нужно внести данные в соответствующую таблицу. Для этого перейти на вкладку и воспользоваться соответствующими кнопками:

Сохранить данные по кнопке «Ок».

В случае смерти пациента внести данные на вкладке «Патологоанатомический диагноз».

2.1 Операции и услуги

Для внесения данных по оказанным в стационаре операциям следует перейти в раздел «Операции». На каждой услуге указано по какой клавише открывается нужное окно:

• Операции – F1 (операции в стационаре, в том числе операции по ВМП);
• Медицинский аборт – F2.

2.2 Аборты

Для внесения в систему данных о проведенном аборте следует в разделе «Операции» внести по кнопке F2 или щелкнуть левой кнопкой мыши по синей надписи: «Медицинский аборт – [F2]», далее заполнить данные на открывшейся форме:

• Дата и время проведения.
• Вид аборта.
• Причина аборта.
• Срок прерывания беременности (в неделях).
• Вес абортуса.
• Признак первой беременности – при необходимости.
• Номер беременности (если нет признака первой беременности).

После внесения данных по проведенному аборту нужно также внести данные о проведенной операции. Для этого нажать F1 или на синюю надпись: «Операция – [F1]» и внести необходимые данные, выбрав также услугу.

Для внесения данных по оказанным в стационаре услугам следует перейти в раздел «Оплачиваемые услуги» - F3. В открывшейся форме заполнить следующие данные:

• Дата проведения и дата окончания.
• Код услуги.
• Вид оплаты выбрать из выпадающего списка (оплата как отдельная услуга либо оплата в структуре тарифа).

2.3 Результат лечения

При оплате случая по КСГ на вкладке КСГ необходимо заполнить значение в поле МЭС/КСГ, нажав на кнопку . Откроется форма подбора КСГ (по МКБ, по услугам).

Если на выбор определенного КСГ влияет дополнительный классификационный критерий, то его необходимо указать в поле «Доп. критерий».

При необходимости указать признак использования КСЛП. При нажатии на кнопку «КСЛП» откроется форма, в ней на вкладке «Основное» по кнопке с клавиатуры INSERT откроется справочник КСЛП, выбрать нужное значение.

Если пациент был госпитализирован с представителем, необходимо указать значение из справочника с кодом sl001 или sl002.

При наличии необходимости развертывания индивидуального поста указать значение с кодом sl004.

Также в разделе «Результат лечения» заполнить следующую информацию:

• Клинический исход – выбрать значение из списка.
• Результат лечения – выбрать значение из справочника.
• Исход – выбрать значение из справочника.
• Признак поступления/перевода.

При помощи кнопки «Печать выписки» можно распечатать выписку.

Значение индекса Бартела при необходимости указать на вкладке «Дополнительно» в одноименном поле.

2.4 Реанимация

В разделе «Нахождение в реанимации» можно внести информацию о нахождении пациента в реанимации.

Если пациент пребывал в реанимации до или во время госпитализации в текущем отделении, нужно в разделе «Нахождение в реанимации» по щелчку левой клавиши мыши и кнопке Insert внести необходимые данные (обязательные поля отмечены красным треугольником) и сохранить по кнопке «Ок».

ВНИМАНИЕ!
Для внесения данных о нахождении пациента в реанимации в паспорте МО должно быть внесено отделение с типом «Реанимационное отделение»!

2.5 Внесение сведений о случае онкологического заболевания 

На форме выписки из стационара при нажатии на кнопку ОНКО откроется форма для внесения сведений о случае лечения онкологического заболевания. Обязательно к заполнению при установленном основном диагнозе злокачественного новообразования (первый символ кода основного диагноза -«С» или код основного диагноза входит в диапазон D00-D09 или D45-D47).

Заполнить:

• Повод обращения - обязательно для заполнения из справочника.
• Значение Tumor - обязательно к заполнению только при поводе обращения "0 - Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)" и C00.0<=DS1 (основной диагноз)<D00 для пациентов, возраст которых на дату начала оказания МП более 18 лет.
• Значение Nodus - обязательно к заполнению только при поводе обращения "0 - Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)" и C00.0<=DS1 (основной диагноз)<D00 для пациентов, возраст которых на дату начала оказания МП более 18 лет.
• Значение Metastasis - обязательно к заполнению только при поводе обращения "0 - Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)" и C00.0<=DS1 (основной диагноз)<D00 для пациентов, возраст которых на дату начала оказания МП более 18 лет.
• Стадия заболевания - обязательно к заполнению при поводах обращения "0 - Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)", "1 - Лечение при рецидиве", "2 - Лечение при прогрессировании", "3 - Динамическое наблюдение", "4 - Диспансерное наблюдение (здоров/ремиссия)" и C00.0<=DS1 (основной диагноз)<D00.

Примечание! Если МКБ, указанный в исходе случая заболевания, отсутствует в справочнике Соответствие кодов МКБ-10 и кодов МКБ-О Топография для классификации TNM в столбце «Код МКБ-10», то на форме сведений о случае лечения онкологического заболевания поля TNM и Стадия, описанные выше, будут заблокированы для заполнения.

Подбор данных в полях Tumor (N003), Nodus (N004), Metastasis (N005) и Стадия (N002) осуществляется по справочнику TNM. Стадирование злокачественных опухолей для версии TNM 8 по «Код МКБ-О Топография», найденному в справочнике Соответствие кодов МКБ-10 и кодов МКБ-О Топография для классификации TNM по столбцу «Код МКБ-10», соответствующему МКБ из исхода заболевания.

Данные справочника TNM. Стадирование злокачественных опухолей в столбце «Код Tumor» соответствуют кодам из справочника (N003), «Код Nodus» соответствуют кодам из справочника (N004), «Код Metastasis» коду из справочника (N005), а «Стадирование по TNM» коду из справочника (N002).

• Признак выявленных отдаленных метастазов (используется только при поводах обращения "1 - Лечение при рецидиве", "2 - Лечение при прогрессировании").

На данной форме можно также воспользоваться кнопкой «Диагнозы» для заполнения данными из предыдущих введенных сведений.

При нажатии на кнопку «Диагнозы» отобразится список, который отбирается с помощью фильтра по диагнозу. Предлагается на выбор только тот диагноз, который установлен пациенту на форме ОНКО на текущий момент. По атрибуту «Исход осмотра врача. Дата события» можно выбирать заполнение сведений по дате.

После выбора значения отобразится предупреждение, нажать «Да».

Данные на форме предзаполнятся из предыдущих выбранных сведений.

В поле «Сведения о проведенных исследованиях и их результатах» вносятся данные из Диагностического блока (гистологический признак или маркёр (ИГХ). Данный блок заполняется сведениями о проведенных исследованиях и их результатах, не является обязательным.

В случае заполнения сведений о проведенных исследованиях и их результатах обязательно заполнить:

• Дату взятия материала.
• Гистологический признак или Маркер (установить нужное значение). 
• "Признак" в случае выбора гистологического признака.
• "Маркер" в случае выбора маркера.

В случае постановки отметки в поле "Результат диагностики получен" становятся обязательны для заполнения поля "Результат исследования" или "Значение маркера" соответственно.

Сведения об имеющихся показаниях и отказах вносятся в соответствующее поле. Данный блок заполняется в случае наличия противопоказаний к проведению определенных типов лечения или отказах пациента от проведения определенных типов лечения, не является обязательным.

В случае заполнения сведений в блоке обязательно заполнить поля:

• Дата регистрации.
• Противопоказания или отказ (N001).

При проведении лекарственной противоопухолевой или химиолучевой терапии обязательно нужно указать значения в полях рост, вес, площадь поверхности тела (рассчитается автоматически после ввода роста и веса).

При проведении лучевой или химиолучевой терапии обязательно указать значения в полях количество фракций проведения лучевой терапии, суммарная очаговая доза.

Медицинские услуги, выполненные в рамках случая, вносятся в поле «Сведения об услугах при лечении ЗНО». Данный блок обязателен к заполнению для стационара и дневного стационара при поводах обращения "0 - Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)", "1 - Лечение при рецидиве", "2 - Лечение при прогрессировании".

Заполнить поля:

• Тип услуги (N013) - обязательно для заполнения.
• Тип хирургического лечения (N014) - обязательно заполняется только при выборе типа услуги "1 - Хирургическое лечение".
• Линии лекарственной терапии (N015) - обязательно заполняется только при выборе типа услуги "2 - Лекарственная противоопухолевая терапия".
• Цикл лекарственной терапии (N016) - обязательно заполняется только при выборе типа услуги "2 - Лекарственная противоопухолевая терапия".
• Тип лучевой терапии (N017) - обязательно заполняется только при выборе одного из типа услуг "3 - Лучевая терапия" или "4 - Химиолучевая терапия".

На форме «Сведения об услугах при лечении ЗНО» внести также сведения о введенном противоопухолевом лек препарате. Данный блок обязательно заполняется для типов услуг "2 - Лекарственная противоопухолевая терапия" и "4 - Химиолучевая терапия".

На этой форме обязательно выбрать схему лекарственной терапии.

После выбора схемы обязательно выбрать препарат, по умолчанию по фильтру подтягиваются те препараты, которые присутствуют в выбранной схеме.

Выбрать из списка нужный препарат. После выбора препарата автоматически заполняется поле «Соответствие лекарственного препарата схеме лек.терапии».

Примечание: есть такие случаи, когда выбранной схеме и препарату есть два соответствия лекарственного препарата схеме лекарственной терапии. В таком случае автоматического подбора соответствия не происходит. Необходимо выбрать значение соответствия из справочника.

Далее на форме нажать «Добавить несколько» в том случае, если препарат вводился пациенту несколько дней. Или воспользоваться кнопкой «Добавить», если препарат вводился пациенту один день.

При нажатии на кнопку «Добавить» откроется следующая форма для ввода:

На форме заполнить следующие обязательные поля:

• Дата введения лекарственного препарата – обязательно заполнить дату вручную из календаря. 
• Количество введенного ЛП: обязательно заполнить вручную.
• Количество израсходованного ЛП: обязательно заполнить вручную. 
• Фактическая стоимость ЛП: обязательно заполнить вручную.
• Стоимость введенного ЛП: расчетная величина.
• Стоимость израсходанного ЛП: расчетная величина.
• Признак применения редукции для лекарственного препарата - обязательно выбрать из списка.

Заполнение Сведений об использованных противоопухолевых ЛП в соответствии с контрактами не требуется!

После заполнения всех полей нажать «Ок».

Введенный препарат на форме отобразится следующим образом:

При нажатии на кнопку «Добавить несколько» откроется форма для ввода сведений о препарате, который вводился несколько дней.

Ввод сведений происходит следующим образом:
Если в схеме присутствует препарат, который необходимо принимать пациенту ежедневно (например 20 дней), то заполнение происходит следующим образом: необходимо установить галочку и разблокируется вторая часть календаря, где можно будет указать период с …по…. Далее нажать «Добавить».

Выбранный период отобразится в след. виде: мышкой можно прокрутить и проверить правильность выгрузки дат. Если возникла необходимость удалить одну из выгруженных дат, нажать - удалит выбранную дату, - удалит весь период.

Далее на форме заполнить следующие обязательные поля:

• Дата введения лекарственного препарата – обязательно заполнить дату вручную из календаря. 
• Количество введенного ЛП: обязательно заполнить вручную.
• Количество израсходованного ЛП: обязательно заполнить вручную. 
• Фактическая стоимость ЛП: обязательно заполнить вручную.
• Стоимость введенного ЛП: расчетная величина.
• Стоимость израсходанного ЛП: расчетная величина.
• Признак применения редукции для лекарственного препарата - обязательно выбрать из списка.

После заполнения всех полей нажать «Ок».

Введенный препарат на форме отобразится следующим образом:

Если необходимо изменить, например: дозировку у препарата в какой-то конкретный день, то выбрать нужную дату на форме и внести изменение.

Если нажать на кнопку «Применить ко всем», то указанное изменение применится ко всем дням введения препарата в списке.

Если в схеме присутствуют препараты, которые нужно принимать в конкретные дни, например 1, 5, 8, то сведения нужно вносить следующим образом: внести каждую дату по кнопке «Добавить». Далее также заполнить необходимые поля, нажать «Ок».

Если в схеме присутствует более одного препарата, то каждый препарат нужно вносить отдельно. После того, как внесли первый препарат, нажать «Ок».

Сохраненный препарат отобразится на форме «Сведения о введенном противоопухолевом лекарственном препарате».

При установленном диагнозе злокачественного новообразования (первый символ кода основного диагноза -«С» или код основного диагноза входит в диапазон D00-D09 или D45-D47) обязательным является заполнение сведений о консилиуме. При подозрении на злокачественное новообразование сведения о консилиуме обязательны для заполнения только при оказании ВМП. По кнопке «Консилиум» на форме выписки в открывшейся форме мышкой кликнуть в поле «Сведения о консилиуме» и нажать клавишу INSERT.

Откроется форма консилиума, в которой необходимо указать цель проведения консилиума - обязательное поле и дату проведения консилиума (обязательно к заполнению, если выбрана одна из целей проведения: 1 - Определена тактика обследования, 2 - Определена тактика лечения, 3 - Изменена тактика лечения), сохранить форму по кнопке «Ок».

После внесения всех данных сохранить форму выписки по кнопке «Ок» и форму данных по госпитализации по кнопке «Ок».

Информация отобразится в разделе «Обращения пациента» на форме «Поиск амбулаторной карты».