Оглавление
Введение
Завершенный случай оказания медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования вносится в АС РМИАЦ оператором на основании заполненных врачом на бумажном носители форм «Выписка об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями» и «Талона амбулаторного посещения» (далее – ТАП) или «Статистическая карты выбывшего из стационара».
Случай поликлинического обслуживания (АРМ оператора)
Для оформления поликлинического случая оказания медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования необходимо:
создать случай и посещения путем оформления талона по случаю обращения (ТАП);
заполнить сведения по подозрению на злокачественное новообразование, создать направление с целью уточнения диагноза (при подозрении) или заполнить сведения о заболевании и проведенных исследованиях (при установленном диагнозе); закрыть случай.
Оформление талона по случаю обращения (ТАП)
Для оформления ТАП необходимо:
В строке меню нажать «Ввод данных», выбрать «Ввод талонов по случаю обращения».
В открывшемся окне «Поиск амбулаторной карты» найти пациента по номеру полиса или по ФИО.
Примечание: В случае если пациент не найден, создать нового путем нажатия кнопки «Новый пациент» и заполнения персональных данных пациента. (Для детей заполнить раздел «Сведения о родителях/о представителях пациента»).
После выбора пациента в нижней части окна в разделе «Обращения пациента» отображаются случаи обращения пациента (нажать «Отображать все случаи»).
Для создания нового случая необходимо активировать поле (нажать мышью) в разделе «Обращения пациента» и нажать клавишу «Insert».
В открывшемся окне «Случай заболевания (новый)» нажать «Обращение».
В открывшемся окне заполнить форму «Случай заболевания (новый)»: цель обращения, дата обращения. Нажать кнопку «Ок».
После добавления обращения (т.е. случая) добавить консультацию (т.е. посещение). Для этого активировать поле (нажать мышью) в разделе «Консультации» и нажать клавишу «Insert».
В открывшемся окне «Амбулаторный прием врача (новый)» заполнить обязательные поля в разделе «Данные о первичном посещении»: «Специалист», «Цель посещения», «Вид посещения», «Результат», «Исход».
Примечание: для ускоренного заполнения полей «Цель посещения», «Результат», «Исход» необходимо в поле внести код значения (например, «1» в поле «Цель посещения» для цели посещения «1 – лечебно-диагностическая»), для поля «Специалист» – начать ввод фамилии врача с клавиатуры, после чего нажать клавишу «Tab».
Примечание: Дата посещения заполняется автоматически в соответствии с датой обращения.
Если в рамках случая было несколько посещений, после заполнения данных о первичном посещении необходимо в разделе «Данные о последующих посещениях» добавить последующие посещения. Для этого:
активировать поле (нажать мышью) в разделе «Данные о последующих посещениях» и нажать клавишу «Insert»;
в открывшемся окне «Повторный осмотр врача (новый)» заполнить обязательные поля «Дата посещения», «Специалист», «Цель посещения», «Вид посещения», «Результат», «Исход».
Примечание: для ускоренного заполнения полей «Цель посещения», «Результат», «Исход» необходимо в поле внести код значения (например, «1» в поле «Цель посещения» для цели посещения «1 – лечебно-диагностическая») и нажать клавишу «Tab».
Примечание: Поле «Специалист» автоматически заполняется в соответствии с данными первичного посещения. При необходимости можно выбрать другого врача. Для ускоренного заполнения начать ввод фамилии врача с клавиатуры и нажать клавишу «Tab».
после заполнения обязательных полей в окне «Повторный осмотр врача (новый) нажать кнопку «Ок».
В результате заполнения случая данные о первом посещении располагаются в разделе «Данные о первичном посещении», данные о повторных посещениях – в разделе «Данные о последующих посещениях».
Примечание: Услуги типа «Прием (осмотр) врача-…..» генерируются при формировании счета автоматически. Если в рамках посещения пациенту были оказаны иные услуги, помимо услуг «Прием (осмотр) врача-…..», и они должны учитываться в счете, то данные услуги необходимо добавить в соответствующем посещении в разделе «Медицинские услуги» с помощью клавиши «Insert».
Внимание! Сохранение случая и посещения в системе происходит в результате нажатия кнопки «Ок» в соответствующем окне. Таким образом, если внесение данных о случае обращения не произведено единовременно, рекомендуется внесенные данные сохранить. Позднее сохраненный случай можно найти в окне «Поиск амбулаторной карты».
Заполнение сведений при подозрении на злокачественное новообразование. Создание направления с целью уточнения диагноза
В случае выявления у пациента подозрения на злокачественное новообразование (код основного диагноза – Z03.1), оформляется направление с целью уточнения диагноза. При этом на форме «Выписка об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями» заполнен раздел 1 «Подозрение на злокачественное новообразование».
Создания направления в системе
После создания ТАП (случая и посещения) в окне «Амбулаторный прием врача (новый)» перейти на вкладку «Направления».
2. Создать направление. Для этого:
2.1 Если необходимо создать направление к онкологу:
2.1.1 Нажать на ссылку «Направление на обследование».
2.1.2. В открывшемся окне «Направление к специалисту (новый)» заполнить обязательные поля в разделе «Направление на консультацию»:
«Специальность» – Онколог;
«Диагноз» – Z03.1;
Примечание: для ускоренного заполнения полей необходимо в поле внести ключевое значение (например, «онкол» в поле «Специальность» для специальности «Онколог» или код диагноза «Z03.1» в поле «МКБ») и нажать клавишу «Tab».
в разделе «ЛПУ/исполнитель» выбрать МО – «Текущее»/«Другое» (в случае выбора «Другое» выбрать МО из справочника).
Примечание: Поля «Дата направления/Врач» заполняются автоматически в соответствии с данными первичного посещения.
2.1.3. Перейти во вкладку «Дополнительно», где:
поставить «v» в поле «Направление онко» (при этом проставится признак «Подозрение»);
выбрать «Вид направления» – Направление к онкологу;
Примечание: для ускоренного выбора «Направление к онкологу» в поле указать значение «1» и нажать клавишу «Tab».
2.1.4. Нажать кнопку «Ок».
2.2. Если необходимо создать направление на биопсию:
2.2.1. Нажать на ссылку «Направление на услугу».
2.2.2. В открывшемся окне «Направление к диагностику (новый)» заполнить обязательные поля в разделе «Направление на исследование»:
«Исследование» – выбрать из справочника нужную услугу биопсии;
Примечание: для ускоренного поиска услуги необходимо в поле внести ключевое значение (например, «биопс») или код услуги и нажать клавишу «Tab».
«Диагноз» – Z03.1;
в разделе «ЛПУ/исполнитель» выбрать МО – «Текущее»/«Другое» (в случае выбора «Другое» выбрать МО из справочника).
Примечание: Поля «Дата направления/Врач» заполняются автоматически в соответствии с данными первичного посещения.
2.2.3. Перейти во вкладку «Дополнительно», где:
поставить «v» в поле «Направление онко» (при этом проставится признак «Подозрение»);
выбрать «Вид направления» – Направление на биопсию;
Примечание: для ускоренного выбора «Направление на биопсию» в поле указать значение «2» и нажать клавишу «Tab».
2.2.4. Нажать кнопку «Ок».
2.3. Если необходимо создать направление на дообследование:
2.3.1. Нажать на ссылку «Направление на услугу».
2.3.2. В открывшемся окне «Направление к диагностику (новый)» заполнить обязательные поля в разделе «Направление на исследование»:
«Исследование» – выбрать из справочника нужную услугу диагностики;
Примечание: для ускоренного поиска услуги необходимо в поле внести ключевое значение из наименования услуги или код услуги и нажать клавишу «Tab».
«Диагноз» – Z03.1;
в разделе «ЛПУ/исполнитель» выбрать МО – «Текущее»/«Другое» (в случае выбора «Другое» выбрать МО из справочника).
Примечание: Поля «Дата направления/Врач» заполняются автоматически в соответствии с данными первичного посещения.
2.3.3. Перейти во вкладку «Дополнительно», где:
поставить «v» в поле «Направление онко» (при этом проставится признак «Подозрение»);
выбрать «Вид направления» – Направление на дообследование;
Примечание: для ускоренного выбора «Направление на дообследования» в поле указать значение «3» и нажать клавишу «Tab».
выбрать «Метод диагностического исследования» – в зависимости от услуги «Лабораторная диагностика», «Инструментальная диагностика», «Методы лучевой диагностики, за исключением дорогостоящих», «Дорогостоящие методы лучевой диагностики (КТ, МРТ, ангиография)».
Примечание: для ускоренного выбора метода в поле указать код и нажать клавишу «Tab».
2.3.4. Нажать кнопку «Ок».
Примечание: Услуги, указанные в направлении (п. 2.2, 2.3) отображаются на вкладке «Направления» в разделе «Обследования и услуги».
Закрытие случая
3. После создания направления в окне «Амбулаторный прием врача (новый)» перейти на вкладку «Посещение пациента».
4. На вкладке «Посещение пациента» нажать кнопку «Исход».
5. В открывшемся окне «Исход случая обращения»:
5.1. Заполнить обязательные поля:
в разделе «Данные по основному заболеванию» поле «Диагноз» – Z03.1;
в разделе «Исход СПО» поле «Исход»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Исход» необходимо в поле внести код значения (например, «13» для цели посещения «Случай закончен – без перемен») и нажать клавишу «Tab».
в разделе «Исход СПО» поле «Врач»;
Примечание: Поле «Врач» заполняется автоматически в соответствии с данными первичного посещения.
Примечание: При необходимости заполнить другие поля.
5.2. После заполнения обязательных полей нажать на кнопку «Ок».
6. После закрытия окна «Исход случая обращения» в окне «Амбулаторный осмотр врача (новый)» нажать кнопку «Ок».
7. После закрытия окна «Амбулаторный осмотр врача (новый)» в окне «Случай обращения (новый)»:
заполнить поле «Дата закрытия»;
Примечание: Дата закрытия случая равна дате последнего посещения.
нажать кнопку «Ок».
После нажатия кнопки «Ок» в системе будет сохранен законченный случай поликлинического обслуживания с подозрением на злокачественное новообразование. Осуществится переход в окно «Поиск амбулаторной карты».
Заполнение сведений при установленном диагнозе злокачественного новообразования
В случае оказания помощи пациенту с установленным диагнозом злокачественного новообразования:
основной диагноз – C или D00-D09;
основной диагноз – D70, при этом сопутствующий C00-C80 или C97,
заполняются сведения о заболевании и проведенном лечении. При этом на форме «Выписка об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями» заполнен раздел 2. «Сведения о случае лечения злокачественного новообразования».
Для внесений вышеуказанных сведений в систему после создания ТАП (случая и посещения) в окне «Амбулаторный прием врача (новый)» на вкладке «Посещение пациента» необходимо:
Внесение сведений «Стадия заболевания», «Стадия заболевания по TNM»,
«Категория пациента (повод обращения)», «Гистология», «Иммуногистохимия»
На вкладке «Посещение пациента» нажать кнопку «Исход».
2. В открывшемся окне «Исход случая обращения» нажать «Сведения о случае лечения (онко)».
3. В Открывшемся окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» заполнить обязательные поля:
3.1. «МКБ» – C или D00-D09, или D70;
3.2. «Повод обращения» – категория пациента, выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: для ускоренного заполнения полей «МКБ», «Повод обращения» необходимо в поле внести код значения (например, код диагноза «С50.2» в поле «МКБ», «1» в поле «Повод обращения» для повода обращения (категории пациента) «Лечение при рецидиве») и нажать клавишу «Tab».
3.3. «Стадии» – стадия заболевания, выбрать соответствующее значение из справочника;
3.4. «Tumor», «Nodus», «Metastasis» – стадия заболевания по TNM, выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: Поля «Tumor», «Nodus», «Metastasis» обязательны к заполнению при поводе обращения (категории пациента) «Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)» для пациентов, возраст которых на дату начала лечения более 18 лет.
3.5. «Признак выявления отдаленных метастазов» – проставить «v» при наличии отдаленных метастазов (при прогрессировании/рецидиве);
3.6. Сведения о проведенных исследованиях и их результатах – указать результаты гистологии или иммуногистохимии.
Для внесения сведений о результатах гистологии и иммуногистохимии необходимо активировать поле (нажать мышью) в разделе «Сведения о проведенных исследованиях и их результатах» и нажать клавишу «Insert».
В открывшемся окне «Сведения о проведенных исследованиях» заполнить обязательные поля:
«Дата забора материала»;
«Результат диагностики получен» – поставить «v», если результаты диагностики получены. При этом:
Для внесения результатов гистологии поставить переключатель «Гистологический признак». Заполнить поле «Результат исследования» соответствующим значением из справочника.
Примечание: Поле «Признак» заполняется автоматически в зависимости от результата исследования.
Для внесения результатов иммуногистохимии поставить переключатель «Маркёр». Заполнить поле «Значение маркёра» соответствующим значением из справочника.
Примечание: Поле «Маркёр» заполняется автоматически в зависимости от значения маркёра.
После внесения результатов диагностики или даты забора материала в окне «Сведения о проведенных исследованиях» нажать кнопку «Ок».
После нажатия кнопки «Ок» результаты диагностики отображаются в окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» в разделе «Сведения о проведенных исследованиях и их результатах».
Важно! Для некоторых диагнозов необходимо указать два результата. Например, для диагноза C16 указывается, является ли опухоль эпителиальной. В случае если опухоль эпителиальная, указывается, является ли опухоль аденокарциномой. Таким образом, после добавления первого результата необходимо добавить второй. Для этого в окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» в разделе «Сведения о проведенных исследованиях и их результатах» нажать клавишу Insert, после чего заполнить необходимые поля в окне «Сведения о проведенных исследованиях».
4. После заполнения обязательных полей в окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» нажать кнопку «Ок».
Внесение сведений «Заболевание выявлено впервые/раннее»
5. В окне «Исход случая обращения» в разделе «Данные по основному заболеванию» заполнить поле «Характер заболевания» значениями «Впервые выявленное хроническое» или «Ранее известное хроническое».
Примечание: После заполнения поля «МКБ» в окне «Сведения лечения онкологического заболевания» поле «Диагноз» в окне «Исход» случая обращения заполнится автоматически.
Внесение сведений о сопутствующем диагнозе (если основной диагноз – D70, при этом сопутствующий C00-C80 или C97)
6. В окне «Исход случая обращения» в разделе «Данные о сопутствующих заболеваниях»:
активировать поле (нажать мышью) в разделе «Данные о сопутствующих заболеваниях» и нажать клавишу «Insert»;
в окне «Сопутствующие заболевания (новый)» указать диагноз (C00-C80 или C97) и заполнить «Характер заболевания»;
нажать кнопку «Ок».
Внесение сведений о противоопухолевом лечении
7. Для внесения сведений о противоопухолевом лечении необходимо:
7.1. В окне «Амбулаторный осмотр врача (новый)» в разделе «Медицинские услуги» добавить услугу лечения в соответствии со справочником V001 с указанием даты начала и окончания оказания услуги, врача, кратности.
Примечание: В случае лекарственной противоопухолевой терапии» добавить услуги «A25.30.033 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых» или «A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей» (в зависимости от возраста).
7.2. Заполнить информацию о противоопухолевом лечении. Для этого в окне «Амбулаторное хирургическое вмешательство или манипуляция (новый)» нажать кнопку «Услуга (онко)».
В открывшемся окне «Сведения об услуге при лечении онкологического заболевания (новый)» в зависимости от типа лечения заполнить:
Для лекарственной противоопухолевой терапии:
в поле «Тип услуги (N013)» – «лекарственная противоопухолевая терапия»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля необходимо в поле внести код «2» и нажать клавишу «Tab».
в поле «Линии лекарственной терапии (N015)» – выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Линии лекарственной терапии (N015)» необходимо в поле внести код значения (например, «1» для линии лекарственной терапии «1 – Первая линия») и нажать клавишу «Tab».
в поле «Цикл лекарственной терапии (N016)» – выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Цикл лекарственной терапии (N016)» необходимо в поле внести код значения (например, «1» для цикла лекарственной терапии «1 – Первый цикл линии») и нажать клавишу «Tab».
в поле «Признак проведения профилактики тошноты и рвотного рефлекса» – поставить «v» при применении противорвотной терапии;
в разделе «Сведения о введенном противоопухолевом препарате» – добавить лекарственный препарат, режим дозирования, даты введения препарата. Для этого:
– активировать поле (нажать мышью) в разделе «Сведения о введенном противоопухолевом препарате» и нажать клавишу «Insert»;
– в открывшемся окне «Сведения о введенном противоопухолевом препарате» заполнить поля: «Препарат», «Даты введения противоопухолевого препарата», «Схема лекарственной терапии»;
– после внесения необходимых данных нажать кнопку «Ок».
– в окне «Сведения об услуге при лечении онкологического заболевания (новый)» нажать кнопку «Ок».
Для диагностики:
в поле «Тип услуги (N013)» – «диагностика»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля необходимо в поле внести код «6» и нажать клавишу «Tab».
нажать кнопку «Ок»;
7.3 После заполнения информации о противоопухолевом лечении (окно «Сведения об услуге при лечении онкологического заболевания (новый)») нажать кнопку «Ок» в окне услуги.
Закрытие случая
8. После внесения сведений о заболевании и диагностике в окне «Исход случая обращения» в разделе «Исход СПО» заполнить:
поле «Исход»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Исход» необходимо в поле внести код значения (например, «13» для цели посещения «Случай закончен – без перемен») и нажать клавишу «Tab».
поле «Врач»;
Примечание: Поле «Врач» заполняется автоматически в соответствии с данными первичного посещения.
Примечание: При необходимости заполнить другие поля.
9. После заполнения обязательных полей нажать кнопку «Ок».
10. После закрытия окна «Исход случая обращения» в окне «Амбулаторный осмотр врача (новый)» нажать кнопку «Ок».
11. После закрытия окна «Амбулаторный осмотр врача (новый)» в окне «Случай обращения (новый)»:
заполнить поле «Дата закрытия»;
Примечание: Дата закрытия случая равна дате последнего посещения.
нажать кнопку «Ок».
После нажатия кнопки «Ок» в системе будет сохранен законченный случай поликлинического обслуживания с установленным диагнозом злокачественного новообразования. Осуществится переход в окно «Поиск амбулаторной карты».
Случай госпитализации в АС РМИАЦ (АРМ оператора)
Для оформления случая госпитализации при установленном диагнозе злокачественного новообразования необходимо:
создать случай госпитализации путем оформления выписки выбывшего из стационара;
заполнить сведения о заболевании, проведенных исследованиях, проведенном противоопухолевом лечении (при установленном диагнозе);
закрыть случай.
Оформление «Выписки выбывшего из стационара»
Для оформления «Выписки выбывшего из стационара» необходимо:
На вкладке «Папки» выбрать папку «Стационар», далее «Статистика в стационаре», далее «Ввод данных по случаю стат.лечения».
2. В открывшемся окне «Поиск амбулаторной карты» найти пациента по ФИО.
Примечание: В случае если пациент не найден, создать нового путем нажатия кнопки «Новый» и заполнения персональных данных пациента.
Для детей, у которых нет государственной регистрации, необходимо заполнить информацию сведения о родителях (ФИО родителей), в поле «Документ» внести данные родителя.
3. После выбора пациента в нижней части окна в разделе «Обращения пациента» отображаются случаи обращения пациента (нажать «Отображать все случаи»).
Для создания нового случая необходимо активировать поле (нажать мышью) в разделе «Обращения пациента» и нажать клавишу «Insert».
4. В открывшемся окне «Данные о госпитализации (новый)» заполнить обязательные поля:
Номер истории болезни – ввод с клавиатуры или заполнить автоматически с помощью кнопки «Получить номер»;
Д.О. – дата поступления в стационар;
В.О. – время поступления в стационар;
Д.В. – дата выписки из стационара;
В.В. – время выписки из стационара:
в разделе «Сведения о госпитализации» поля: «Фактическое поступление», «Отделение первичной госпитализации», «Профиль койки»;
в разделе «Сведения о госпитализации» на вкладке «Госпитализация» поля: «госпитализирован по данному заболеванию в текущем году», «Вид госпитализации», «Причина госпитализации», «Срок от начала госпитализации», «Вид транспортировки».
Примечание: При необходимости заполнить и другие сведения о госпитализации, например, «Сопровождающие».
5. Выписка по каждому отделению и движения между отделениями госпитализации оформляется в нижней части окна «Данные по госпитализации (новый)» в разделе «Карты выбывшего из стационара 66/у».
Для добавления выписки необходимо активировать поле (нажать мышью) в разделе «Карты выбывшего из стационара 66/у» и нажать клавишу «Insert».
6. В открывшемся окне «Выписка отделения (новый)» необходимо заполнить информацию по госпитализации в отделении на вкладке «Основное»:
обязательные поля «Фактическая дата выписки» (из отделения), «Врач», данные по заболеванию («МКБ», «Характер»), «МЭС/КСГ» (кнопка «подобрать КСГ»), «Клинический исход», «Результат лечения»;
при необходимости заполнить другие поля по госпитализации в отделении.
7. После заполнения данных на вкладке «Основное» перейти на вкладку «Операции/Услуги».
8. На вкладке «Операции/Услуги» добавить операции. Для этого:
необходимо активировать поле (нажать мышью) в соответствующем разделе «Операции» и нажать клавишу «F1» на клавиатуре или кнопку «Операция – F1»;
в окне «Хирургическое вмешательство (новый)» заполнить обязательные поля: «Дата с», «Дата по», «Код по справочнику».
Примечание: для ускоренного поиска услуги необходимо в поле «Код по справочнику» внести код услуги и нажать клавишу «Tab».
Примечание: поля «Операционный диагноз» и «Врач» заполнятся автоматически в соответствии с данными на вкладке «Основное».
при необходимости заполнить другие сведения по операции;
нажать кнопку «Ок».
После нажатия кнопки «Ок» данные об операции отображаются в окне «Выписка отделения (новый)» на вкладке «Операции/Услуги».
9. После внесения всех сведений о госпитализации в отделении в окне «Выписка отделения (новый)» нажать кнопку «Ок».
Примечание: добавление и заполнение выписок по всем отделениям производится аналогичным образом. В каждом отделении необходимо заполнить сведения по тем диагнозам, услугам/операциям, которые были пациенту оказаны.
Внимание! Сохранение случая госпитализации и выписок отделений госпитализации в системе происходит в результате нажатия кнопки «Ок» в соответствующем окне. Таким образом, если внесение данных о случае не произведено единовременно, рекомендуется внесенные данные сохранить. Позднее сохраненный случай можно найти в окне «Поиск амбулаторной карты».
Заполнение сведений при установленном диагнозе злокачественного новообразования
В случае оказания помощи пациенту с установленным диагнозом злокачественного новообразования:
основной диагноз – C или D00-D09;
основной диагноз – D70, при этом сопутствующий C00-C80 или C97,
заполняются сведения о заболевании и проведенном противоопухолевом лечении. При этом на форме «Выписка об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями» заполнен раздел 2. «Сведения о случае лечения злокачественного новообразования».
Внесение вышеуказанных сведений в систему осуществляется после создания случая госпитализации при заполнении «Выписки отделения».
Примечание: Сведения о заболевании и проведенном противоопухолевом лечении заполняются только в тех выписках отделения, где основной диагноз – C или D00-D09, или основной диагноз – D70, при этом сопутствующий C00-C80 или C97.
Внесение сведений «Стадия заболевания», «Стадия заболевания по TNM», «Категория пациента (повод обращения)», «Гистология», «Иммуногистохимия», «Медицинские противопоказания», «Отказ от проведения лечения», «Суммарная очаговая доза» (СОД) и других
10. В окне «Выписка отделения (новый)» в разделе «Основное заболевание» нажать на кнопку «Онко».
11. В открывшемся окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» заполнить обязательные поля:
11.1. «МКБ» – C или D00-D09, или D70;
11.2. «Повод обращения» – категория пациента, выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: для ускоренного заполнения полей «МКБ», «Повод обращения» необходимо в поле внести код значения (например, код диагноза «С50.2» в поле «МКБ», «1» в поле «Повод обращения» для повода обращения (категории пациента) «Лечение при рецидиве») и нажать клавишу «Tab».
11.3. «Стадии» – стадия заболевания, выбрать соответствующее значение из справочника;
11.4. «Tumor», «Nodus», «Metastasis» – стадия заболевания по TNM, выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: Поля «Tumor», «Nodus», «Metastasis» обязательны к заполнению при поводе обращения (категории пациента) «Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)» для пациентов, возраст которых на дату начала лечения более 18 лет.
11.5. «Признак выявления отдаленных метастазов» – проставить «v» при наличии отдаленных метастазов (при прогрессировании/рецидиве);
11.6. Сведения о проведенных исследованиях и их результатах – указать результаты гистологии или иммуногистохимии.
Для внесения сведений о результатах гистологии и иммуногистохимии необходимо активировать поле (нажать мышью) в разделе «Сведения о проведенных исследованиях и их результатах» и нажать клавишу «Insert».
В открывшемся окне «Сведения о проведенных исследованиях» заполнить обязательные поля:
«Дата забора материала»;
«Результат диагностики получен» – поставить «v», если результаты диагностики получены. При этом:
Для внесения результатов гистологии поставить переключатель «Гистологический признак». Заполнить поле «Результат исследования» соответствующим значением из справочника.
Примечание: Поле «Признак» заполняется автоматически в зависимости от результата исследования.
Для внесения результатов иммуногистохимии поставить переключатель «Маркёр». Заполнить поле «Значение маркёра» соответствующим значением из справочника.
Примечание: Поле «Маркёр» заполняется автоматически в зависимости от значения маркёра.
После внесения результатов диагностики или даты забора материала в окне «Сведения о проведенных исследованиях» нажать кнопку «Ок».
После нажатия кнопки «Ок» результаты диагностики отображаются в окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» в разделе «Сведения о проведенных исследованиях и их результатах».
Важно! Для некоторых диагнозов необходимо указать два результата. Например, для диагноза C16 указывается, является ли опухоль эпителиальной. В случае если опухоль эпителиальная, указывается, является ли опухоль аденокарциномой. Таким образом, после добавления первого результата необходимо добавить второй. Для этого в окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» в разделе «Сведения о проведенных исследованиях и их результатах» нажать клавишу Insert, после чего заполнить необходимые поля в окне «Сведения о проведенных исследованиях».
12. При наличии противопоказаний или отказов заполнить «Сведения об имеющихся противопоказаниях и отказах» – указать противопоказание или отказ, его дату.
Для этого:
активировать поле (нажать мышью) в разделе «Сведения о проведенных исследованиях и их результатах» и нажать клавишу «Insert»;
в открывшемся окне «Сведения об имеющихся противопоказаниях и отказах» заполнить поля «Дата регистрации» и «Противопоказание или отказ»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Противопоказание или отказ» необходимо в поле внести код значения (например, «1» для значения «Противопоказания к проведению хирургического лечения») и нажать клавишу «Tab».
нажать кнопку «Ок».
После нажатия кнопки «Ок» сведения о противопоказаниях и отказах отображаются в окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» в разделе «Сведения об имеющихся противопоказаниях и отказах».
13. При проведении лучевой или химиолучевой терапии указать значение СОД (суммарная очаговая доза) в поле «Суммарная очаговая доза» и количество фракций проведения лучевой терапии.
14. При проведении лекарственной противоопухолевой терапии или химиолучевой терапии указать значения в полях «Рост», «Вес», «Площадь поверхности тела».
Примечание: Поля «Рост», «Вес», «Площадь поверхности тела» обязательны к заполнению при лекарственной и химиолучевой терапии, при которых расчет дозы препарата производится на основании данных о площади поверхности тела.
15. После заполнения всех необходимых сведений в окне «Сведения о случае лечения онкологического заболевания» нажать кнопку «Ок».
Внесение сведений «Заболевание выявлено впервые/раннее»
16. В окне «Выписка отделения (новый)» в разделе «Основное заболевание» заполнить поле «Характер заболевания» значениями «Впервые выявленное хроническое» или «Ранее известное хроническое».
Примечание: После заполнения поля «МКБ» в окне «Сведения лечения онкологического заболевания» поле «Диагноз» в окне «Исход» случая обращения заполнится автоматически.
Внесение сведений о сопутствующем диагнозе (если основной диагноз – D70, при этом сопутствующий C00-C80 или C97)
17. В окне «Выписка отделения (новый)» в разделе «Сопутствующие заболевания»:
активировать поле (нажать мышью) в разделе «Сопутствующие заболевания» и нажать клавишу «Insert»;
в окне «Сопутствующие заболевания (новый)» указать диагноз (C00-C80 или C97) и поставить «v» в поле «Основное сопутствующее заболевание»;
нажать кнопку «Ок».
Внесение сведений о противоопухолевом лечении
Для внесения сведений о противоопухолевом лечении необходимо:
18. В окне «Выписка отделения (новый)» на вкладке «Операции/услуги»:
18.1. добавить услугу лечения (операцию и др.) в соответствии со справочником V001 с указанием даты начала и окончания оказания услуги, врача;
Примечание: В случае лекарственной противоопухолевой терапии» добавить услуги «A25.30.033 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых» или «A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей» (в зависимости от возраста).
18.2. заполнить информацию о противоопухолевом лечении. Для этого в окне «Хирургическое вмешательство (новый)» на вкладке «Общая информация» нажать кнопку «Услуга (онко)».
В открывшемся окне «Сведения об услуге при лечении онкологического заболевания (новый)» в зависимости от типа лечения заполнить:
Для хирургического лечения:
в поле «Тип услуги (N013)» – «хирургическое лечение»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля необходимо в поле внести код «1» и нажать клавишу «Tab».
в поле «Тип хирургического лечения (N014)» – выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Тип хирургического лечения (N014)» необходимо в поле внести код значения (например, «1» для типа хирургического лечения «1 – Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических узлов») и нажать клавишу «Tab».
нажать кнопку «Ок».
Для лекарственной противоопухолевой терапии:
в поле «Тип услуги (N013)» – «лекарственная противоопухолевая терапия»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля необходимо в поле внести код «2» и нажать клавишу «Tab».
в поле «Линии лекарственной терапии (N015)» – выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Линии лекарственной терапии (N015)» необходимо в поле внести код значения (например, «1» для линии лекарственной терапии «1 – Первая линия») и нажать клавишу «Tab».
в поле «Цикл лекарственной терапии (N016)» – выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Цикл лекарственной терапии (N016)» необходимо в поле внести код значения (например, «1» для цикла лекарственной терапии «1 – Первый цикл линии») и нажать клавишу «Tab».
в поле «Признак проведения профилактики тошноты и рвотного рефлекса» – поставить «v» при применении противорвотной терапии;
в разделе «Сведения о введенном противоопухолевом препарате» – добавить лекарственный препарат, режим дозирования, даты введения препарата. Для этого:
– активировать поле (нажать мышью) в разделе «Сведения о введенном противоопухолевом препарате» и нажать клавишу «Insert»;
– в открывшемся окне «Сведения о введенном противоопухолевом препарате» заполнить поля: «Препарат», «Даты введения противоопухолевого препарата», «Схема лекарственной терапии»;
– после внесения необходимых данных нажать кнопку «Ок».
в окне «Сведения об услуге при лечении онкологического заболевания (новый)» нажать кнопку «Ок».
Для лучевой терапии:
в поле «Тип услуги (N013)» – «лучевая терапия»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля необходимо в поле внести код «3» и нажать клавишу «Tab».
в поле «Тип лучевой терапии (N017)» – выбрать соответствующее значение из справочника;
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Тип лучевой терапии (N017)» необходимо в поле внести код значения (например, «1» для типа лучевой терапии «1 – Первичной опухоли / ложа опухоли») и нажать клавишу «Tab».
нажать кнопку «Ок»;
Для химиолучевой терапии:
в поле «Тип услуги (N013)» – химиолучевая терапия;
Примечание: для ускоренного заполнения поля необходимо в поле внести код «4» и нажать клавишу «Tab».
в поле «Признак проведения профилактики тошноты и рвотного рефлекса» – поставить «v» при применении противорвотной терапии;
нажать кнопку «Ок»;
Для неспецифического лечения (осложнение противоопухолевой терапии, установка/замена порт системы (катетера), прочее):
в поле «Тип услуги (N013)» – «неспецифическое лечение (осложнение противоопухолевой терапии, установка/замена порт системы (катетера), прочее)»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля необходимо в поле внести код «5» и нажать клавишу «Tab».
нажать кнопку «Ок»;
Для диагностики:
в поле «Тип услуги (N013)» – «диагностика»;
Примечание: для ускоренного заполнения поля необходимо в поле внести код «6» и нажать клавишу «Tab».
нажать кнопку «Ок»;
18.3. После заполнения информации о противоопухолевом лечении (окно «Сведения об услуге при лечении онкологического заболевания (новый)») нажать кнопку «Ок» в окне услуги.
Внесение сведений о консилиуме
19. В окне «Выписка отделения (новый)» на вкладке «Основное»:
нажать кнопку «Консилиум»;
в открывшемся окне активировать поле (нажать мышью) в разделе «Сведения о проведении консилиума» и нажать клавишу «Insert»;
в открывшемся окне «Консилиум (новый)» заполнить поля: «Дата проведения консилиума», «Цель проведения консилиума».
Примечание: для ускоренного заполнения поля «Цель проведения консилиума» необходимо в поле внести код значения (например, «1» для цели проведения консилиума «Определена тактика обследования») и нажать клавишу «Tab».
Примечание: В случае отсутствия необходимости в проведении консилиума, в поле «Цель проведения консилиума» внести код значения «0», поле «Дата проведения консилиума» не заполнять.
нажать кнопку «Ок».
20. После заполнения всех сведений о госпитализации в отделении, лечении злокачественного новообразования в окне «Выписка отделения (новый) нажать кнопку «Ок».
Закрытие случая
После заполнения выписок по всем отделениям госпитализации в окне «Данные по госпитализации (новый)» нажать кнопку «Ок».
После нажатия кнопки «Ок» в системе будет сохранен законченный случай госпитализации с установленным диагнозом злокачественного новообразования. Осуществится переход в окно «Поиск амбулаторной карты».