1. Ввод данных по госпитализации

Для ввода информации существует два варианта:

Выбрать папку «Стационар» - «Статистика в стационаре» - «Ввод данных по случаю стац.лечения».

В меню «Ввод данных» выбрать «Статистика в стационаре» - «Ввод данных по случаю стац.лечения».

После выбора данного пункта откроется окно для поиска пациента в базе поликлиники. Найти нужного пациента.

Вариант 1: По номеру амбулаторной карты: АК123
Далее нажать клавишу ENTER

Вариант 2: По номеру истории болезни: ИБ38 или 38
Далее нажать клавишу ENTER

Если пациент существует в базе данных, то паспортные данные пропишутся автоматически. При необходимости можно отредактировать данные в амбулаторной карте по кнопке «Исправить».

Если пациента нет в базе данных, тогда нажать на кнопку Новый и заполнить информацию по данному пациенту (подробнее в инструкции «Поиск и создание амбулаторной карты»).

После того, как пациент найден либо создан, для добавления нового случая кликнуть указателем мыши в пустое разлинованное поле «Обращения пациента» и нажать клавишу INSERT.

Примечание: Для отображения существующих случаев обращения поставить галочку «Отображать все случаи».

Откроется форма для выбора отделения первичной госпитализации. Необходимо из списка выбрать и установить необходимое отделение.

Откроется окно для ввода нового случая по госпитализации.

Заполнить все необходимые поля (незаполненные обязательные поля отмечены красным треугольником, а при сохранении подсветятся значком  ):

• Д.О – дата поступления в стационар;
• В.О – время поступления в стационар (по кнопке Enter на клавиатуре проставится текущее время);
• Д.В – дата выписки из стационара;
• В.В – время выписки из стационара (по кнопке Enter на клавиатуре проставится текущее время);
• Фактическое поступление заполнится данными из Д.О. При необходимости можно изменить;
• Время фактического поступления (по кнопке Enter на клавиатуре проставится текущее время);
• Дата госпитализации предустановится из фактического поступления;
• Отделение первичной госпитализации предустановится из предыдущей формы;
• Профиль койки предустановится автоматически, если в выбранном отделении один профиль, иначе выбрать из справочника необходимый;
• Номер истории болезни – присваивается автоматически, при необходимости его можно отредактировать, нажав кнопку и сохранив новое значение по кнопке «Ок».

После заполнения обязательных полей перейти на вкладку «Дополнительная информация» и щелкнуть левой клавишей мыши по кнопке «Направление», откроется пустая форма для ввода данных вручную.

Заполнить поля:

• Номер направления (обязательное поле для сдачи счетов).
• Кем направлен – выбрать значение из справочника.
• Дата направления.
• Каналы госпитализации – выбрать значение из справочника.
• Отделение – выбрать значение из справочника.
• Профиль койки – выбрать значение из справочника;
• Направительный диагноз – выбрать значение из справочника.

Сохранить внесенные данные по кнопке «Ок».

2. Ввод выписки отделения

Для ввода выписки по каждому отделению необходимо на форме «Данные по госпитализации» кликнуть указателем мыши в пустое разлинованное поле «Карты выбывшего из стационара 66/у» и нажать клавишу INSERT.

В результате появится окно ввода выписки из отделения.

Вносятся сведения, необходимые для оформления выписки. Поле «Вид оплаты» по умолчанию ОМС, при необходимости можно выбрать иное значение из выпадающего списка.

Обязательные к заполнению поля:

• Стат. дата поступления.
• Фактическая дата поступления.
• Стат.дата выписки.
• Фактическая дата выписки.
• Основное заболевание.
• Характер.

Если существует осложнение основного заболевания или сопутствующие заболевания, то нужно внести данные в соответствующую таблицу. Для этого перейти на вкладку и воспользоваться соответствующими кнопками:

Сохранить данные по кнопке «Ок».

В случае смерти пациента внести данные на вкладке «Патологоанатомический диагноз».

2.1 Операции и услуги

Для внесения данных по оказанным в стационаре услугам следует перейти в раздел «Операции». На каждой услуге указано по какой клавише открывается нужное окно:

• Операции – F1 (операции в стационаре, в том числе операции по ВМП);
• Медицинский аборт – F2.

2.2 Аборты

Для внесения в систему данных о проведенном аборте следует в разделе «Операции» внести по кнопке F2 или щелкнуть левой кнопкой мыши по синей надписи: «Медицинский аборт – [F2]», далее заполнить данные на открывшейся форме:

• Дата и время проведения.
• Вид аборта.
• Причина аборта.
• Срок прерывания беременности (в неделях).
• Вес абортуса.
• Признак первой беременности – при необходимости.
• Номер беременности (если нет признака первой беременности).

После внесения данных по проведенному аборту нужно также внести данные о проведенной операции. Для этого нажать F1 или на синюю надпись: «Операция – [F1]» и внести необходимые данные, выбрав также услугу.

Для внесения данных по оказанным в стационаре операциям следует перейти в раздел «Оплачиваемые услуги» - F3. В открывшейся форме заполнить следующие данные:

• Дата проведения и дата окончания.
• Код услуги.
• Вид оплаты выбрать из выпадающего списка (оплата как отдельная услуга либо оплата в структуре тарифа).

2.3 Результат лечения

При оплате случая по КСГ на вкладке КСГ необходимо заполнить значение в поле МЭС/КСГ, нажав на кнопку . Откроется форма подбора КСГ (по МКБ, по услугам).

При необходимости указать признак использования КСЛП. При нажатии на кнопку «КСЛП» откроется форма, в ней на вкладке «Основное» по кнопке с клавиатуры INSERT откроется справочник КСЛП, выбрать нужное значение.

Если пациент был госпитализирован с представителем, необходимо указать значение из справочника с кодом sl001 или sl002.

При наличии необходимости развертывания индивидуального поста указать значение с кодом sl004.

Также в разделе «Результат лечения» заполнить следующую информацию:

• Клинический исход – выбрать значение из списка.
• Результат лечения – выбрать значение из справочника.
• Исход – выбрать значение из справочника.
• Признак поступления/перевода.

При помощи кнопки «Печать выписки» можно распечатать выписку.

Значение индекса Бартела при необходимости указать на вкладке «Дополнительно» в одноименном поле.

2.4 Реанимация

В разделе «Нахождение в реанимации» можно внести информацию о нахождении пациента в реанимации.

Если пациент пребывал в реанимации до или во время госпитализации в текущем отделении, нужно в разделе «Нахождение в реанимации» по щелчку левой клавиши мыши и кнопке Insert внести необходимые данные (обязательные поля отмечены красным треугольником) и сохранить по кнопке «Ок».

ВНИМАНИЕ!
Для внесения данных о нахождении пациента в реанимации в паспорте МО должно быть внесено отделение с типом «Реанимационное отделение»!

2.5 Внесение сведений о случае онкологического заболевания 

На форме выписки из стационара при нажатии на кнопку ОНКО откроется форма для внесения сведений о случае лечения онкологического заболевания:

Заполнить:

• Повод обращения.
• Вид классификации.
• Значение Tumor.
• Значение Nodus.
• Значение Metastasis.
• Стадия заболевания.
• Признак выявленных отдаленных метастазов (подлежит заполнению при выявлении отдаленных метастазов, если заполнено поле Повод обращения).

В поле «Сведения о проведенных исследованиях» вносятся данные из Диагностического блока (гистологический признак или маркёр (ИГХ):

Сведения об имеющихся показаниях и отказах вносятся в соответствующее поле.

При проведении лучевой или химиолучевой терапии обязательно нужно указать значение в поле суммарная очаговая доза, рост, вес, площадь поверхности тела, количество фракций проведения лучевой терапии.

Медицинские услуги, выполненные в рамках случая, вносятся в поле «Сведения об услугах при лечении ЗНО».

На форме «Сведения об услугах при лечении ЗНО» внести также сведения о введенном противоопухолевом лек препарате.

На этой форме выбрать схему лекарственной терапии.

После выбора схемы выбрать препарат, по умолчанию по фильтру подтягиваются те препараты, которые присутствуют в выбранной схеме.

Выбрать из списка нужный препарат. После выбора препарата автоматически заполняется поле «Соответствие лекарственного препарата схеме лек.терапии».

Примечание: есть такие случаи, когда выбранной схеме и препарату есть два соответствия лекарственного препарата схеме лекарственной терапии. В таком случае автоматического подбора соответствия не происходит. Необходимо выбрать значение соответствия из справочника.

Далее на форме нажать «Добавить», откроется форма для ввода сведений о принимаемом препарате.

Ввод сведений происходит следующим образом:
Если в схеме присутствует препарат, который необходимо принимать пациенту ежедневно (например 20 дней), то заполнение происходит следующим образом: необходимо установить галочку и разблокируется вторая часть календаря, где можно будет указать период с …по…. Далее нажать «Добавить».

Выбранный период отобразится в след. виде: мышкой можно прокрутить и проверить правильность выгрузки дат. Если возникла необходимость удалить одну из выгруженных дат, нажать - удалит выбранную дату, - удалит весь период.

Далее на форме заполнить поля:

• Количество введенного ЛП: заполнить вручную.
• Количество израсходованного ЛП: заполнить вручную.
• Фактическая стоимость ЛП: заполнить вручную.
• Стоимость введенного ЛП: расчетная величина.
• Стоимость израсходанного ЛП: расчетная величина.

Признак применения редукции для ЛП: выбрать из списка.

После заполнения всех полей нажать «Ок».

Введенный препарат на форме отобразится следующим образом:

Если необходимо изменить, например: дозировку у препарата в какой-то конкретный день, то выбрать нужную дату на форме и внести изменение.

Если в схеме присутствуют препараты, которые нужно принимать в конкретные дни, например 1, 5, 8, то сведения нужно вносить следующим образом: внести каждую дату по кнопке «Добавить». Далее также заполнить необходимые поля, нажать «Ок».

Если в схеме присутствует более одного препарата, то каждый препарат нужно вносить отдельно. После того, как внесли первый препарат, нажать «Ок».

Сохраненный препарат отобразится на форме «Сведения о введенном противоопухолевом лекарственном препарате».

После внесения всех данных сохранить форму выписки по кнопке «Ок» и форму данных по госпитализации по кнопке «Ок».

Информация отобразится в разделе «Обращения пациента» на форме «Поиск амбулаторной карты».